의료비특례 본인일부부담금 산정특례제도,실비청구 가능여부 안내

지금 갑작스러운 중증질환 진단으로 고액의 의료비 부담에 대해 걱정하고 계신가요?

혹은 현재 받고 있는 치료비가 부담스러워 고민하고 계신가요?

그렇다면 의료비 산정특례 제도에 대해 들어보셨나요?

의료비 산정특례 제도는

중증질환자들의 의료비 부담을 크게 줄여주는 국가 지원 제도입니다.

하지만 많은 사람들이 이 제도의 존재를 모르거나,

알더라도 어떻게 활용해야 할지 모르는 경우가 많습니다.

아래 글을 읽어 보시고 의료비 부담을 효과적으로 줄이는데 도움이 되셨으면 합니다.

     

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의료비 본인일부부담금 산정특례제도

 

본인일부부담금 산정특례 제도란?

 

 

✅중증질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자의

      의료비 부담을 크게 줄여주는 국가 지원 제도입니다.

✅이 제도를 통해 해당 질환자들은 일반적인 경우보다

      훨씬 적은 비용으로 치료를 받을 수 있습니다.

✅예를 들어, 암 환자가 산정특례 등록을 하면 병원비의 5%만 부담하게 됩니다.

✔️1천만 원의 치료비가 발생했다면,

      일반적으로는 수백만 원을 부담해야 하지만

      산정특례 적용 시 50만 원만 부담하면 됩니다.

✔️급여 항목에 한정되며,

✔️비급여 항목은 별도로 계산됩니다.

 

산정특례 대상 질환

 

 

 

 

 

 

 

중증질환자 산정특례 대상(암, 뇌, 심장)

 

✅대상: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상 등

✅특징: 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용의 5% 본인부담

✅적용기간: 암은 5년, 뇌·심장은 30일, 화상은 1년, 중증외상 30일

✅제외 항목: 100% 본인부담금, 선별급여, 비급여 제외

 

의료비 본인일부부담금 산정특례제도

 

희귀 질환자 산정특례 대상

 

✅대상: 파킨슨병, 루게릭병 등 드물게 발생하는 질병

✅특징: 요양급여비용의 10% 본인부담

✅적용기간: 질병 진단일로부터 5년간 (상세불명 희귀 질환은 1년)

 

중증난치질환자 산정특례 대상

 

✅대상: 만성 질환으로 꾸준히 치료를 받아야 하는 질병 (예: 당뇨병, 고혈압)

✅특징: 요양급여비용의 10% 본인부담

✅적용기간: 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우

 

중증치매 산정특례 대상

 

✅대상: 중증치매 환자

✅특징: 요양급여비용의 10% 본인부담, 최대 120일 적용 가능

✅적용기간: 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년),

V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용

 

결핵 및 잠복결핵감염 산정특례 대상

 

✅대상: 결핵 환자 및 잠복결핵감염자

✅특징: 결핵 치료 시 일부 또는 전액 본인부담 면제

✅적용기간: 완치, 사망, 진단변경 시까지

 

재등록 기준

 

 

 

 

 

 

암 특례기간

 

5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우이면서

암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를

계속하여 투여 중인 암환자는 종료예정일 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다.

단, 재발, 전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하거나

암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우에는 재등록 대상이 아닙니다.

 

희귀 질환, 중증난치질환 특례기간

 

종료시점에 등록된 희귀 질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서

해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족해야 합니다.

종료예정일 3개월 전부터 신청 가능하며,

재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록이 인정됩니다(유전자학적 검사는 제외).

 

중증치매 특례기간

 

종료시점에 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고,

CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상,

MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자가 대상입니다.

종료예정일 3개월 전부터 신청 가능하며,

재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록이 인정됩니다(단, 영상검사는 5년 이내).

 

중증화상 특례기간

 

적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며,

수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청이 가능합니다.

(재등록은 1회에 한함, .V306은 재등록 불가).

 

의료비 본인일부부담금 산정특례제도

 

신청 방법

 

 

 

 

 

 

✅환자가 의료기관을 방문하여

     산정특례 등록기준에 따른 질환 확진을 받은 후

     담당의사에게 건강보험 산정특례등록신청서를 발급받아 신청함.

✅의료기관 대행신청 또는 건강보험공단에 등록 신청서 제출 (Fax, 방문, 우편)

✔️산정특례 대상자로 확인되면,

      일반적으로 병원에서 자동으로 등록을 진행해 줍니다.

✔️따라서 환자 본인이 별도로 복잡한 절차를 거칠 필요가 없어 편리합니다.

📌뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 등록하지 않고 사유발생 시 병·의원에서 즉시 산정특례 적용.

 

의료비 본인일부부담금 산정특례제도

 

적용시점

 

✅ 확진일로부터 30일 이내 신청 시 → 확진일부터 적용

✅확진일로부터 30일 경과 후 신청 시 → 신청일부터 적용

📌진단 확진 이전 발생한 검사 및 진료비는 산정특례 적용 제외.

 

실손보험 청구 가능 여부

 

 

 

 

 

 

산정특례 적용을 받더라도 실손의료보험 청구가 가능합니다.

하지만 몇 가지 유의사항이 있습니다.

 

실손보험 청구 시 유의사항

 

✅중복 보상이 아닙니다

     산정특례로 본인부담금이 경감된 상태에서

     본인이 실제 부담한 금액에 대해 실손보험 청구가 가능합니다.

✅예시: 치료비 총액이 1,000만 원이고 산정특례로 5%인 50만 원을 부담했다면,

📌그 50만 원에 대해 실손보험 청구가 가능합니다.

✅급여 항목과 비급여 항목 구분:

     실손보험은 급여 항목과 비급여 항목 모두 보장하지만,

     본인 부담금만을 대상으로 합니다.

📌 산정특례로 경감된 금액을 제외한 실제 본인 부담액에 대해 청구 가능합니다.

 

의료비 본인일부부담금 산정특례제도

 

 

의료비 산정특례 제도는 중증질환자들의 의료비 부담을 크게 줄여주는 중요한 제도입니다.

이 제도를 잘 활용하면 고액의 의료비로 인한 경제적 부담을 상당히 줄일 수 있습니다.

또한, 산정특례와 실손보험을 함께 활용하면 더욱 효과적으로 의료비를 관리할 수 있습니다.

만약 귀하나 가족이 중증질환 진단을 받았다면,

반드시 담당 의사나 병원 관계자에게 산정특례 제도에 대해 문의해 보시기 바랍니다.

그리고 실손보험에 가입되어 있다면,

보험사에 연락하여 청구 절차를 확인하는 것도 잊지 마세요.

건강은 우리 삶의 가장 중요한 자산입니다.

이러한 제도들을 잘 활용하여

건강한 삶을 위한 든든한 재정적 기반을 마련하시기 바랍니다.​

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